Проверить какие медицинские услуги были оказаны

Проверить какие медицинские услуги были оказаны

Последнее время встречаю много упоминаний, что в люди находят в своих мед.картах приписки (в системе ОМС). Визиты к врачам, анализы и процедуры, которых не было.

И две версии от врачей, почему так происходит. Первая – что есть некий спускаемый сверху «план по болезням» за период. Вторая – такой способ увеличения сдельного заработка.

Думаю, врачам недостает юридической консультации, чем это чревато.

Преступления в сфере экономики

ст. 159.5 УК РФ – мошенничество в сфере страхования

(напомню, медицина в РФ – страховая)

т.е. хищение чужого имущества путем обмана относительно наступления страхового случая, а равно размера страхового возмещения, подлежащего выплате в соответствии с законом либо договором страхователю или иному лицу.

ст. 165 УК РФ – причинение имущественного ущерба путем обмана или злоупотребления доверием

т.е. причинение имущественного ущерба собственнику или иному владельцу имущества путем обмана или злоупотребления доверием

Преступления против государственной власти, интересов государственной службы

(для служащих гос.учреждений)

ст. 285 УК РФ – Злоупотребление должностными полномочиями

т.е. использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

ст. 292 УК – служебный подлог

внесение должностным лицом, а также государственным служащим или муниципальным служащим, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.

Отягчающие обстоятельства

ст. 35 УК РФ – Совершение преступления группой лиц, группой лиц по предварительному сговору, организованной группой или преступным сообществом (преступной организацией)

Потому что, как минимум, глав.врач всегда является лицом, под непосредственным управлением которого осуществляет деяние любой врач мед.учреждения. По крайней мере, ему вменены такие обязанности, и докажи, что не исполнял их, его ждет:

ст. 293 УК РФ – халатность

т.е. неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Преступления против личности

ст. 111 УК РФ – умышленное причинение тяжкого вреда здоровью

т.е. умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности.

ст. 112 УК РФ — умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью

т.е. умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, не опасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в статье 111 настоящего Кодекса, но вызвавшего длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.

ст. 105 УК РФ – убийство

т.е. умышленное причинение смерти другому человеку.

В совокупности со ст. 29 УК РФ – «Неоконченное преступление».

Дело в том, что искажение анамнеза влечет искажение направления лечения. Как в самом мед.учреждении (врачи не помнят, конечно же, свои подтасовки), так и за пределами. Все гос.мед.учреждения уже подключены к единой электронной медицинской системе. Со временем, в нее, возможно, подключат скорую и коммерческие мед.центры. Для этого достаточно одной поправки к закону, вся инфраструктура готова.

Так что с момента внесения в мед.карту приписки, не только права страховых компаний и собственников бюджета становятся нарушены, но и пациентов.

Наступления реального вреда здоровью и жизни пациента дожидаться не обязательно. Для применения ст. 29 УК РФ в сочетании со 111, 112 или 105 достаточно факта приготовления к преступлению.

ст. 30 УК РФ – приготовление к преступлению и покушение на преступление

Приготовлением к преступлению признается <…> сговор на совершение преступления либо иное умышленное создание условий для совершения преступления, если при этом преступление не было доведено до конца по не зависящим от этого лица обстоятельствам».

Работа правоохранителей таким образом сводится к доказательству потенциальной тяжести хотя бы одного возможного негативного последствия конкретной приписки.

Согласна, что ст. 30 в отношении врачей сейчас не используется, но это не из-за ущербности конструкта, а скорее из-за слабости обвинителей, которым удобнее проводить по статье «Халатность», потому что она не требует доказательства умысла врача.

Меж тем, ничего такого сложного в доказательстве умысла нет.

Ст. 25 УК РФ определяет, что:

«Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления.

Преступление признается совершенным с косвенным умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично».

Для доказательства косвенного умысла достаточно выбрать из курса медицинского обучения и перечня служебных обязанностей врача факты, подтверждающие, что его научили и вменили в прямые обязанности оценивать последствия этого конкретного действия и назначения.

Не стоит забывать, что в момент так называемого «приема» пациента по талону и внесения записи в его электронную карту, он определенно находится в другом месте. И там его не только видят свидетели, но так же могут учитывать электронные системы посещения (на рабочем месте), банкоматы и кассы (при списаниях за покупки в магазинах). И пациент вполне может приложить эти доказательства к обращению в Депздрав и правоохранительные органы.

Обратите внимание, что все уголовные статьи в отличие от разбирательств в рамках гражданского кодекса влекут судимость. Даже погашенную ее придется указывать в ответе на вопрос: «Есть ли у вас судимость?»

Таким образом, помимо того, что преступление влечет неудобства в размере крупных штрафов, составляющих зарплату за несколько лет, и ограничения свободы, это еще и закрытие крупного сектора жизненных возможностей навсегда.

Другие отягчающие обстоятельства преступлений против личности

Совершение его в отношении двух и более лиц, малолетних или иных лиц, находящихся в беспомощном состоянии, беременных женщин.

_____________________________________________________________________________________________________

Что же делать, если вы уже преступили закон?

Во-первых, не ухудшать свое положение – не пытаться скрыть преступление. Потому что на это есть еще и… да-да

Преступления против правосудия

Ст. 294 УК РФ – Воспрепятствование осуществлению правосудия и производству предварительного расследования

т.е. вмешательство в какой бы то ни было форме в деятельность прокурора, следователя или лица, производящего дознание, в целях воспрепятствования всестороннему, полному и объективному расследованию дела.

в том числе и совершенные лицом с использованием своего служебного положения.

ст. 316 УК РФ – укрывательство преступлений

т.е. заранее не обещанное укрывательство особо тяжких преступлений.

______________________________________________________________________________________________________

Хорошая новость в том, что кое-что работает и на интересы врача.

ст. 31 УК РФ – добровольный отказ от преступления

т.е. прекращение лицом приготовления к преступлению либо прекращение действий (бездействия), непосредственно направленных на совершение преступления, если лицо осознавало возможность доведения преступления до конца.

Лицо не подлежит уголовной ответственности за преступление, если оно добровольно и окончательно отказалось от доведения его до конца.

Организатор преступления и подстрекатель* к преступлению не подлежат уголовной ответственности, если своевременным сообщением органам власти или иными предпринятыми мерами предотвратили доведение преступления исполнителем** до конца.

* глав.врач, насколько я понимаю.

** обычным врачом

ст. 61 УК РФ – Обстоятельства, смягчающие наказание

е) совершение преступления в результате физического или психического принуждения либо в силу материальной, служебной или иной зависимости;

и) явка с повинной, активное способствование раскрытию и расследованию преступления, изобличению и уголовному преследованию других соучастников преступления, розыску имущества, добытого в результате преступления;

к) оказание медицинской и иной помощи потерпевшему непосредственно после совершения преступления, добровольное возмещение имущественного ущерба и морального вреда, причиненных в результате преступления, иные действия, направленные на заглаживание вреда, причиненного потерпевшему.

Ну, а скучную часть – штрафы и сроки – смотрите в УК: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/

А «дефекты оформления документации»

Небольшое продолжение темы с виртуальными медицинскими услугами, которые якобы оказывают жителям Ивановской области. Напомню: в конце марта после публикаций, в том числе на нашем сайте, ивановцы стали запрашивать через сайт госуслуг информацию об оказанных им в последние два с половиной года медицинских услугах, оплаченных за счет средств обязательного медицинского страхования. У многих обнаружились приписки: по официальным данным им оказывали самые разные услуги, а на самом деле конкретные граждане их не получали. В среднем стоимость якобы оказанных услуг варьируется от 1 до 1,5 тысяч рублей, но такие приписки есть почти у всех.

О том, откуда берутся эти выдуманные, но оплаченные вызовы скорой помощи, посещения врачей, диспансеризации, можно почитать здесь. Действуя в соответствии с рекомендациями департамента здравоохранения, который в своем официальном ответе советует застрахованным в системе ОМС гражданам для выяснения ситуации с приписками обращаться в свою страховую организацию, я такое заявление написала и направила в филиал «СОГАЗ-Мед».

Страховая компания «СОГАЗ-Мед» весьма оперативно отреагировала на жалобу на приписки поликлиники: в течение 5 дней была проведена целевая медико-экономическая экспертиза, а ее результат направлен застрахованному.

Собственно, ничего сверхъестественного экспертиза не обнаружила: приписки оказались приписками из-за «дефектов оформления первичной медицинской документации». Страховщик пообещал применить к медицинской организации финансовые санкции. Правда, судя по практике, о которой на условиях анонимности рассказывают ивановские врачи, затем эти санкции будут применены главврачом или заведующим поликлиникой к рядовому врачу – тому самому, который якобы оказывал эти злосчастные «лишние» медицинские услуги.

Я понимаю, что конкретный врач, по большому счету, выступает лишь винтиком в системе приписок, которая много лет действует во всей стране, так делают очень многие, а наказание в виде штрафа или невыплаты стимулирующих настигнет только одного. Да, это в чем-то несправедливо, но никакого чувства вины перед конкретным врачом я не испытываю.

Просто потому, что действуя как все, этот врач помогает разрушать систему здравоохранения. Один умный человек на днях сформулировал мысль, которая крутилась у меня в голове. Но я никак не могла уложить ее в слова. Так вот, каким же образом приписки по неоказанным медицинским услугам вредят пациентам? Все очень просто: эти приписки дают искажение статистики, что, в свою очередь, приводит к неправильным управленческим решениям. Ведь у нас все управленческие решения принимаются на основании циферок отчетности. Нет обращений в поликлинику – надо сокращать врачей. Нет требований изменить расценки и нормативы – значит, они соответствуют реальности, а гадкие возмутители спокойствия пусть продолжают бубнить во всяких соцсетях и прочих интернетах. Ну и так далее. По такому принципу у нас уже 10 лет оптимизируют медицину, пользуясь тем, что работники бюджетной сферы склонны приспосабливаться к издевательским условиям труда и не требуют защиты своих прав. Мне как пациенту не нравится, что врачи вынуждены работать на двух ставках и еще подрабатывать в частных клиниках, чтобы иметь приличный доход. А существующая система фактически вынуждает их быть потенциальными фигурантами уголовного дела о мошенничестве. Но все, что я могу сделать – это не допускать использования моих данных для искажения отчетности. Дальше пусть делают те, кто получает зарплату – и немаленькую – за обеспечение функционирования региональной системы здравоохранения. И делают на основании реальных данных, а не тех сказок, которые сейчас рисуются усилиями всех поликлиник области.

Врач-терапевт Курбанова У.М. осуждена за совершение преступлений, предусмотренных ч. 1 ст. 292 УК РФ (14 эпизодов) и ч. 3 ст. 159 УК РФ.

Курбанова работала в должности врача-терапевта участкового в терапевтическом отделении областной больницы. Из корыстной и личной заинтересованности, чтобы получить стимулирующие денежные выплаты и улучшить показатели работы, она внесла заведомо ложные сведения в официальные медицинские документы. Врач заполнила учетные формы № 131/у и № 131/у-МК по 14 пациентам, которые не проходили диспансеризацию.

Курбанова осознавала, что учетные формы — официальные документы, они удостоверяют, что конкретный гражданин прошел диспансеризацию. Документы имеют правовое значение, связанное с получением врачом стимулирующих выплат за участие в проведении диспансеризации.

Курбанова не имела права получить стимулирующую выплату за законченный случай диспансеризации. Однако выплату ей перечислили лица, не осведомленные о ее преступных действиях, связанных с фальсификацией меддокументов. Таким образом, подсудимая использовала свое служебное положение врача-терапевта участкового, путем обмана похитила денежные средства, принадлежащие территориальному фонду ОМС, и распорядилась ими по собственному усмотрению.

В судебном заседании Курбанова согласилась с предъявленным обвинением. По совокупности преступлений, путем частичного сложения назначенных наказаний, суд назначил Курбановой наказание в виде штрафа в размере 26 000 рублей.

Содержание

Приговор Алатырского районного суда Чувашской Республики от 23.08.2012 по делу № 1-97/2012

Медсестра врача общей практики Храмова Р.Г. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 292 УК РФ.

Как следует из материалов уголовного дела, Храмова занимала должность медицинской сестры врача общей практики. Согласно должностной инструкции медсестра наделена организационно-распорядительными и административно-хозяйственными полномочиями в отделении врача общей практики, т. е. является должностным лицом.

Действуя умышленно, из личной заинтересованности, Храмова использовала свои служебные полномочия вопреки интересам службы и неоднократно вносила в медицинские карты амбулаторных больных заведомо ложные сведения. Больные в определенные периоды якобы обращались в отделение врача общей практики за медицинской помощью, а также лечились в отделении.

Впоследствии Храмова на основании заведомо ложных сведений в официальных документах, медицинских картах амбулаторных больных изготовила и представила в районную больницу реестр счетов пролеченных больных за периоды. На основании сфальсифицированных документов должностные лица страховой компании, не осведомленные о преступных намерениях медсестры, перечислили денежные средства в районную больницу в счет оплаты якобы оказанных медуслуг.

Подсудимая в судебном заседании вину не признала. Врача в больнице нет. Один раз в неделю врач из другого села приезжал в больницу и принимал граждан. Статистические талоны на больных, обращавшихся в больницу, она не оформляла. В медкарты граждан несоответствующие записи не вносила. Реестры больных на оплату лечения формировала другая медсестра.

Однако суд посчитал факт совершения служебного подлога доказанным. Его подтверждают показания потерпевших, допрошенных по делу свидетелей, которые в совокупности согласуются между собой и с письменными доказательствами, исследованными в судебном заседании.

Суд назначил медсестре наказание в виде исправительных работ сроком на 1 год с удержанием 20% заработка в доход государства. Адвокат подсудимой подал кассационную жалобу на приговор суда.

Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Чувашской Республики изменила приговор, исключив осуждение за один из эпизодов служебного подлога. В этой части суд освободил Храмову от уголовной ответственности. Срок наказания снижен до 6 месяцев.

Приговор Половинского районного суда Курганской области от 04.02.2014 по делу № 1-1/2014

Главный врач Шушанова Ж.С. обвинялась в совершении преступлений, которые предусмотрены ч. 3 ст. 159.5, ч. 1 ст. 292 УК РФ, а также двух преступлений, предусмотренных ч. 3 ст. 160 УК РФ.

Шушанова действовала умышленно, с целью увеличить себе зарплату как врачу — акушеру-гинекологу. Она осознавала, что п. не будет исполнять обязанности врача — акушера-гинеколога Половинской ЦРБ, но подписала с ним трудовой договор и издала приказ о приеме п. на работу. Зарплату, которая начислялась П., Шушанова получала лично, при этом она исполняла его работу (ч. 1 ст. 292 УК РФ).

Далее главврач организовала внесение заведомо ложных сведений в медицинскую карту стационарного больного, выписной эпикриз и медико-технологический лист пациента А. Фактически такой пациент в больнице не лечился.

На основе этих документов медицинский статистик больницы сформировал реестры счетов, которые больница предъявила к оплате в страховую медицинскую организацию. Статистик не был осведомлен о преступных намерениях Шушановой. Страховая компания как распорядитель денежных средств территориального фонда ОМС оплатила медицинскую помощь, которая фактически не оказывалась (ч. 3 ст. 185 УК РФ).

Кроме того, органами предварительного следствия Шушанова обвинялась в совершении двух преступлений, предусмотренных ч. 3 ст. 160 УК РФ, — присвоении, то есть хищении чужого имущества, вверенного виновному, совершенном лицом с использованием служебного положения. Шушанова дважды давала указание экономисту больницы произвести расчет ей как главному врачу за счет средств экономии фонда оплаты труда за январь и февраль 2011 года.

Суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о том, что в действиях Шушановой имеет место мошенничество и подлог. Однако ее оправдали по двум эпизодам — присвоение или растрата.

В судебном заседании установлено, что Шушанова помимо должностных обязанностей главврача исполняла обязанности врача — акушера-гинеколога. Формулировки приказов «о распределении денежных средств экономии фонда оплаты труда» не содержат сведений о выплате денежных средств Шушановой именно как главному врачу.

Доводы обвинения сводились к тому, что Шушанова как главврач дала указание подчиненным сотрудникам включить себя в приказ о распределении экономии фонда оплаты труда. По мнению суда, эти доводы не опровергают позицию Шушановой о том, что она работала врачом-специалистом и дала указание включить себя в приказ именно как врача-специалиста, за счет ставки которого в том числе и образовался фонд экономии зарплаты.

Итак, несмотря на то что главный врач совершила служебный подлог, выплату за свою работу в качестве врача-специалиста она получила законно.

Приговор Кунцевского районного суда города Москвы от 26.11.2015 по делу № 1-445/15

Заведующая терапевтическим отделением — врач-терапевт участковый Габриэлян А.С. осуждена за совершение преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 292 УК РФ.

Врач дважды совершила служебный подлог. По указанию заместителя главного врача, из боязни, что тот уволит ее, Габриэлян внесла в листок нетрудоспособности заведомо ложные сведения о нетрудоспособности гражданина С. с 30.01.2015 по 02.02.2015. Фактически С. в данный период был трудоспособен. Экспертизу временной нетрудоспособности Габриэлян не проводила. Точно такие же действия врач совершила в отношении гражданина Б.

Врач нарушил требования законодательства о противодействии коррупции

Действия подсудимой суд квалифицировал по ч. 1 ст. 292 (2 эпизода) и назначил ей наказание по совокупности преступлений в виде штрафа. Сумма штрафа в приговоре не указана. По амнистии суд освободил заведующую от назначенного наказания со снятием судимости

Мария Игоревна Галюкова,
канд. юрид. наук, доцент, член Российской академии юридических наук, доцент кафедры уголовного права Уральского филиала ФГБОУ ВО «Российский государственный университет правосудия»
Особое мнение: Каким бывает служебный подлог

Еще несколько лет назад врачи чаще подделывали листки нетрудоспособности. Сегодня на первый план выходит фиктивная диспансеризация.

Схема преступления проста. Врач вносит в документы ложные сведения о том, что работники определенной организации якобы прошли диспансеризацию. Фиктивные документы врач предоставляет руководству больницы, после чего их направляют в территориальный фонд ОМС. Врач получает стимулирующие выплаты.

Расследовать такие уголовные дела непросто. По одному из уголовных дел, возбужденному в Челябинской области, проведено 15 судебно-почерковедческих экспертиз, допрошено более 50 свидетелей, в том числе руководство областной больницы, изъят большой объем медицинских документов (goo.gl/zcNd36).

Любопытный вариант фиктивной диспансеризации — фиктивное лечение и обследование больных. В медорганизациях, где есть электронные медкарты и электронный личный кабинет пациента, такой вариант практически невозможен. Пациент легко определит ложность сведений и сообщит о подлоге в правоохранительные органы. Но на селе, где контролировать лечебный процесс некому и новые технологии отсутствуют, такие случаи реальны.

В марте текущего года на Камчатке возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст. 292 УК РФ в отношении главврача Центра гигиены и эпидемиологии (goo.gl/Xv1WbB). Главврач отвечал за гигиеническое обучение и аттестацию. В 2016 году он внес заведомо ложные сведения в медкнижки более 60 работников школ, детских садов, медицинских учреждений и коммунальных организаций Тигильского района. Фактически главврач обучение не проводил. За якобы выполненную работу организации района перевели на счет филиала Центра более 1,5 млн рублей. Из них главврач по итогам работы выплатил себе более 290 000 рублей премии.

Служебный подлог чаще всего совершается вкупе с мошенничеством. Когда в преступную схему вовлечено руководство больницы, варианты квалификации содеянного могут быть разными, в том числе по совокупности с должностными преступлениями.

Добавить комментарий Отменить ответ

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

«РГ» попросила директора территориального ФОМС Александра Данилова объяснить, действительно ли доктора получают за каждую «липовую» запись те суммы, которые мы видим в личном кабинете, и каким образом можно проверить достоверность данных о лечении.

Платят по тарифу

— Сервис показывает стоимость конкретной оказанной вам услуги. Но это не значит, что именно такая сумма была направлена в медучреждение и уж тем более конкретному врачу, — сообщил Данилов. — Каждый ваш прием у доктора оформляется как специальный счет, где содержится масса информации, а не только «цена». Счет направляется в страховую организацию для проверки и оплаты с учетом результатов контроля сроков, объемов и качества оказанной медицинской помощи. Но если для стационаров финансирование зависит от количества пациентов и объемов фактической медпомощи, то основная доля поликлинической медицинской помощи оплачивается по подушевому принципу — исходя из численности прикрепленного населения. При этом есть нормативы: сколько человек должен принять за смену врач той или иной специальности. Если удается установить, что какая-то запись в счете недостоверна, мы удерживаем стоимость соответствующей услуги из суммы финансирования по факту подтверждения ее недостоверности.

По мнению руководителя ТФОМС, врачам в поликлиниках нет резона выставлять фиктивные счета за ту медицинскую помощь, которая оплачивается по подушевому принципу. Возможно, виной всему ошибки операторов, которые вбивают данные в электронную систему. В Липецкой области проблему решили, объединив информационные системы поликлиник. Счета на услуги формируются автоматически на основе данных из электронных медкарт. Если пациент не записывался к врачу в электронной регистратуре (удаленно или через инфомат), страховая компания не принимает сведения о приеме.

— Допускаю, что есть элемент инерции: в прежние годы оплата зависела от реально оказанных медуслуг, завышать их объем докторам было выгодно, — предположил Александр Данилов. — Сейчас с выполнением плана по приему больных увязаны совсем небольшие суммы. Работу лечебных учреждений оценивают по 26 критериям, и объем помощи — лишь один из них. Мы резервируем часть средств, предназначенных для подушевого финансирования, и за счет этого можем мотивировать лучших и чуть сокращать содержание худшим. То есть при достижении плановых показателей поликлиника получает надбавку, при отставании — 85 процентов от «подушевой» суммы. Может быть, «приписки» делают для того, чтобы эту часть средств не потерять. Но я лично в это слабо верю.

Между тем сотрудница крупнейшей в Воронеже поликлиники № 4 сообщила «РГ», что «липовые» записи в картах действительно помогают заработать премию. Выполнить план приема подчас физически невозможно, а его невыполнение чревато потерей стимулирующих выплат. «Формально премия — три тысячи рублей, но на руки я получаю 800», — добавила врач. Подобные перекосы — не секрет для работников здравоохранения, ситуация по всей стране примерно одинакова. Но как устранить «системную ошибку», чиновники пока не придумали.

Последнее слово за пациентом

Если человек обнаружил «приписку» в бумажной медкарте или через электронный сервис, он вправе сообщить об этом в свою страховую организацию или на «горячую линию» ТФОМС.

— Нам важны такие обращения, поскольку мы призваны контролировать работу медиков, а без участия пациента это не всегда возможно. Ежемесячно фонд получает более миллиона счетов от поликлиник и больниц Воронежской области. Проверить каждый нереально. Документы проверяет специальная программа, потом формируются выборки для плановых проверок: например, мы смотрим, как шла диспансеризация, как лечили людей в дневных стационарах, с какими диагнозами пациенты умирали. Если в историях болезни что-то не сходится — организацию штрафуют, — заявил Данилов. — Но фиктивный прием в поликлинике может быть оформлен так, что эксперт ничего не заподозрит. И вот тут нам пригождаются обращения пациентов. Хотя бывает, что человек отзывает свою жалобу — вспоминает, что все-таки лечился.

В октябре в воронежский ТФОМС поступило около 60 обращений с указанием на недостоверные сведения о медпомощи. «Антилидерами» стали большие поликлиники Воронежа (№№ 4, 3, 10 и 5), по одной жалобе на работу амбулаторий в районах области. В ряде случаев эксперты действительно не обнаружили медицинской документации, которая бы подтвердила факт оказания помощи. Некоторые проверки еще не завершились.

Претензий не имеет

«РГ» проследила за судьбой двух обращений, касавшихся поликлиники № 4. В первом случае там якобы пролечили женщину, прикрепленную к медучреждению в противоположном конце города. «Когда-то я наблюдалась в 4-й поликлинике, но около десяти лет назад переехала и хожу к врачам по месту жительства, — объяснила пациентка. — В электронной регистратуре отражено, что я числюсь за поликлиникой в своем районе. Да и было бы странно ехать через весь город к травматологу, прием у которого значился в моем личном кабинете на сайте ТФОМС». Срок проверки по этому обращению продлен.

Во втором случае сомнительные данные касались очень пожилой женщины. Судя по записям в личном кабинете, она каждое лето по несколько раз ходит к терапевту. Родственников информация развеселила, так как бабушка не появляется в Воронеже с мая по октябрь. Сама пенсионерка только головой покачала: «Я свою карту забыла вернуть в регистратуру, там не могли ничего летом написать!» Семья сообщила о курьезе в страховую организацию, после проверки поликлинику оштрафовали. Через пару недель пациентке позвонила врач: мол, от вашего имени была жалоба, нас за это ругают, разве у вас есть претензии? Бабушка успела забыть о том, как рассматривала справку на экране компьютера, и очень разволновалась. Ей хотелось сохранить добрые отношения с доктором, к которому, не ровен час, придется когда-нибудь зайти. Женщина разрешила представителю поликлиники прийти к ней домой и подписала заявление о том, что претензий не имеет.

Махнуть рукой или пожаловаться

Проверить данные о своих медуслугах онлайн можно с 2016 года. Но, по словам Данилова, до октября 2018 года воронежцы этой возможностью почти не пользовались, запрошено было всего 600 справок. За две недели осени к сервису прибегло 5233 человека, которые зашли в личный кабинет 12,5 тысячи раз.

В других регионах внимание к сервису тоже не было постоянным. С одной стороны, чиновники при любой возможности призывают им пользоваться. С другой — подозревают, что вспышки народной активности кем-то управляются.

Стоит популярному блогеру обнаружить «липовые» данные о своем лечении, как об этом узнают тысячи подписчиков — и, естественно, тут же проверяют личные кабинеты.

Однако далеко не все, кто выплескивал свой гнев в интернете, удосужились составить жалобу в ТФОМС или страховую организацию. Причин много — лень, неверие в то, что кто-то станет разбираться в «приписках», нежелание ввязываться в борьбу. Те, кто ходит в поликлиники, нередко опасаются даже косвенно конфликтовать с докторами. Те, кто не ходит, склонны махнуть рукой. «Даже если каким-то врачам и заплатили за мое лечение на «бумаге», мне-то что? Не из моего кармана деньги брали, и ладно. У них зарплаты тоже невысокие», — объяснил житель Воронежа Борис.
На самом деле медпомощь в системе ОМС — за себя и за других — оплачивает каждый, кто работает «вбелую». Работодатели отчисляют в ФОМС пять процентов фонда оплаты труда. За неработающих взносы делаются из бюджета региона. Но и в нем нет «ничьих» денег, ведь казну пополняет каждый, кто платит налоги.

Кому нужна «липа»

«РГ» попросила директора территориального ФОМС Александра Данилова объяснить, действительно ли доктора получают за каждую «липовую» запись те суммы, которые мы видим в личном кабинете, и каким образом можно проверить достоверность данных о лечении.

Как проверить услуги, оказанные по полису ОМС?

Полис обязательного медицинского страхования (сокращенно ОМС) позволяет проверять услуги, которые предоставило вам учреждение здравоохранения. Полис ОМС есть у всех граждан России — он обеспечивает доступ к услугам бесплатной страховой медицины, которые гарантируются законом «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (ФЗ N 323 от 21.11.2011).

Статья 91 данного закона предусматривает возможность проверки состава и качества отдельных услуг и процедур. Возможность контроля за оказанными услугами дает возможность оспорить некачественную медпомощь, в том числе и с помощью юриста.

Нет времени читать статью?

Получи первичную консультацию от нескольких компаний бесплатно:
оформи заявку и система подберет подходящие компании! По этой услуге подключено 205 компаний Начать подбор в несколько кликов >

Как проверить предоставленные виды медицинской помощи?

С развитием портала «Госуслуги» отпала необходимость делать запрос в страховую компанию. Этот сервис предоставляет доступ в «Личный кабинет застрахованного лица», в котором хранятся электронные документы об оказанных человеку услугах по полису ОМС.

В «Личном кабинете» можно проверить информацию не только об оказанных поликлиниками и больницами услугах, но и об их стоимости, то есть о той сумме, которую получает за обслуживание вас, как пациента, врач и мед. учреждение. Таким образом, возможности портала довольно обширны. Рассмотрим их более подробно.

Как пользоваться личным кабинетом на Госуслугах?

Страховые компании, которые выдают гражданину полис ОМС, обрабатывают все оказанные в сфере бесплатной медицины услуги и предоставляют эти данные порталу «Госуслуги». На данном портале сведения обо всех операциях с использованием полиса ОМС обрабатываются согласно «Закону о защите персональных данных» (ФЗ N 152 от 27 июля 2006 г.) и предоставляются только самому пациенту. В личном кабинете хранится следующая информация:

  • личные данные застрахованного лица: ФИО, регион его проживания, номер выданного полиса, контакты пациента, номер поликлиники, в которой он обычно получает медицинские услуги;
  • сведения об имеющихся хронических и ранее перенесенных заболеваниях, травмах, и других показателях, влияющих на здоровье (группе крови, выявленных аллергических реакциях и прочем);
  • виды услуг, которые получал пациент по полису обязательного медицинского страхования с января 2015 года по настоящий момент, а также их стоимость.

Данная информация представляется в виде выписки за выбранный вами период. Особо отметим, что информация об услугах за период до 2015 года в большинстве случаях не предоставляется. Однако в некоторых регионах — например, в Москве — оцифровка сведений о пациентах началась до 2015 года, поэтому информация о предоставленной медпомощи в более ранний период может быть доступна в «Личном кабинете застрахованного лица».

Проверить информацию об оказанных вам услугах можно в четыре шага.

  1. Зайти на страничку «Мое здоровье» на «Госуслугах».
  2. Нажать на вкладку «Сведения об оказанной медпомощи».
  3. Авторизоваться на Госуслугах.
  4. Заказать выписку за нужный вам период.

Для большего удобства пользователей в разделе «Популярные услуги» можно посмотреть сведения о прикреплении к медучреждению, об оказанных услугах и их стоимости, сведения о страховом полисе и компании, которая его выдала, о медико-социальной экспертизе инвалидов. Для этого нужно выбрать соответствующий раздел и перейти по ссылке.

Кроме того, через Госуслуги можно подать заявление на прикрепление к другой поликлинике или смене страховой компании, а также вызвать врача на дом. Помимо этого, данный электронный сервис предоставляет возможность планирования вашего лечения. Вы можете воспользоваться календарем мероприятий и получить напоминание о предстоящем вам визите в медучреждение по электронной почте.

Доступ к «Личному кабинету застрахованного лица» предоставляют также территориальные порталы ОМС (так называемые ТФОМС), на которых можно найти расширенную информацию об услугах по полису, предоставленных пациенту, проживающему в этом регионе. Проверить, есть ли ТФОМС в вашем регионе, можно на официальном портале.

Как проверить услуги, оказанные по полису ОМС ребенка?

Москвичи могут получить более детальную информацию о своем здоровье и использовать некоторые другие возможности на порталеМГФОМС. В частности, в г. Москве появилась возможность проверить сведения об услугах, которые были предоставлены несовершеннолетним детям застрахованного лица по их полисам. Для этого одному из родителей / законных представителей необходимо посетить страховую компанию ребенка и составить заявление о доступе к его личной информации. К заявлению необходимо приложить копии:

  • свидетельства о рождении ребенка (для 14–18-летних — паспорта);
  • для попечителя — удостоверения опекуна (попечителя);
  • медполиса родителя или законного представителя;
  • медполиса ребенка;
  • СНИЛСа родителя или законного представителя;
  • СНИЛСа ребенка;
  • паспорта родителя или законного представителя.

После обработки заявления в личном кабинете родителя на порталеМГФОМС появится раздел, посвященный услугам, предоставленным по полису ребенка. Доступ к данной информации дается только одному родителю или законному представителю и только до совершеннолетия ребенка. Для жителей других регионов возможность проверить услуги, полученные ребенком в медучреждениях по его полису, появится через некоторое время.

Как получить дополнительные сведения из ФСС?

Кроме «Личного кабинета застрахованного лица» на Госуслугах и территориальных порталах можно воспользоваться «Личным кабинетом получателя услуг» на портале Фонда социального страхования Российской Федерации (ФСС РФ). Авторизация происходитчерез логин и пароль портала Госуслуг.

В «Личном кабинете получателя услуг» вы можете проверить сведения:

  • о несчастных случаях на производстве и профзаболеваниях;
  • о программах реабилитации;
  • о движениях по заявке на получение технических средств реабилитации инвалидов;
  • о листках нетрудоспособности застрахованного и выплатам по ним;
  • о родовых сертификатах.

Подводя итоги, отметим, что сейчас пациент может легко проверить количество и качество медпомощи. Возможность контроля оказания услуг, предоставляемых медучреждениями по страховому полису, позволяет, кроме всего прочего, предотвратить нецелевое использование средств, выделяемых государством на лечение своих граждан.

Случаи приписок визитов пациентов в поликлинику были выявлены Московским ТФОМС. Если вы считаете, что такое может произойти и в вашем медучреждении, обязательно проконтролируйте список медуслуг, которые были предоставлены страховой компанией, и сравните их с фактическими визитами к врачу. Жалобу можно отправить как в страховую компанию, так и в прокуратуру.

«Мое здоровье» на «Госуслугах

Территориальные фонды ОМС

Кабинет получателя услуг Фонда социального страхования Российской Федерации

Как посмотреть медицинские услуги, оказанные детям по ОМС

Есть еще вопросы?

  • Узнай решение у профильных компаний
  • Получи первичную консультацию от нескольких компаний бесплатно

По этой услуге подключено 205 компаний Подобрать компанию в несколько кликов >

Как проверить оказанные услуги по полису ОМС?

Оказание медицинской помощи в рамках полиса ОМС гарантирует возможность проверки состава и качества отдельных видов услуг и процедур. С недавних пор такая возможность стала доступна в электронной форме путем использования сервиса «Личный кабинет застрахованного лица», размещенного на портале госуслуг, а также на различных территориальных порталах. Как проверить оказанные медицинские услуги? Что делать в случае, если удалось обнаружить услуги, которые не оказывались? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Как проверить предоставленные виды медицинской помощи по полису ОМС?

Переход на систему индивидуального информирования граждан о предоставленных услугах и их стоимости позволил наладить контроль качества оказываемых услуг медпомощи. Электронный сервис «Личный кабинет застрахованного лица» доступен для граждан РФ, имеющих верификацию на официальном портале госуслуг, и позволяет получить сведения о составе и стоимости предоставленных видов помощи по ОМС. Для жителей отдельных регионов также доступны территориальные электронные ресурсы, позволяющие получить расширенную информацию. Основная цель таких сервисов — информирование застрахованных граждан, получающих помощь по полису ОМС – реализуется в следующих направлениях:

  • Путем проверки личной информации о гражданах: персональных данных, сведений о номере выданного медицинского полиса, контактной информации, наименования поликлиники;
  • Путем внесения сведений об имеющихся и перенесенных заболеваниях, травмах, и иных медицинских показателях (группа крови, возможные аллергические реакции и т.д.);
  • Путем получения данных обо всех видах медицинской помощи, оказанных гражданину с января 2015 года, а также стоимости их услуг при возмещении за счет фонда обязательного медицинского страхования.

Информация по оказанным видам медицинских услуг предоставляется в виде выписки, которая формируется по запросу пользователей ресурса. Данная выписка используется с информационными целями, а также для контроля за составом и объемом предоставленной медпомощи населению. Помимо этого, электронный сервис предоставляет дополнительные возможности по планированию событий и мероприятий, связанных с предоставлением медицинских услуг. Ведение подобного календаря-плана позволяет получать информацию о предстоящей процедуре в виде напоминания, получаемого по электронной почте. Кроме того, такие сервисы могут помочь узнать стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС.

Контроль перечня услуг, предоставленных по полису ОМС

Проверка конкретных видов услуг, предоставленных по программе ОМС, может установить наличие процедур или мероприятий, которые на самом деле гражданин не получал. Данный факт может свидетельствовать либо о технической ошибке при формировании сведений базы данных, либо об умышленном искажении информации для получения возмещения за счет ФОМС.

При выявлении указанного несоответствия гражданин имеет право обратиться за разъяснением в местное учреждение Территориального фонда обязательного медицинского страхования, либо в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. К обращению необходимо приложить выписку с перечнем услуг, зафиксированных в базе данных, а также доказательства неполучения заявленных видов помощи.

При наличии оснований Территориальный фонд имеет право проводить внеплановые проверки как страховой компании, так и медучреждения. При установлении технической ошибки, сведения базы данных будут актуализированы. Если по итогам проверки будет выявлено нарушение в порядке оказания гражданам медицинской помощи и получения средств федерального бюджета, то виновные юридические лица будут привлечены к ответственности.

Таким образом, гражданин с помощью интернет-сервисов («Госуслуги», ТФОМС) может узнать не только перечень полученных медицинских услуг, но также их объем, стоимость, источник финансирования и другое. Для получения такой информации необходимы лишь номер медполиса и паспортные данные. Поскольку такая информационная база действует с 2015 года, до этого момента данные получить не удастся (конечно, если они не были оцифрованы).

Советуем почитать: Медицинские услуги и ОМС 2/5 (5 голосов)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *